Les techniques d'anesthésie

Le succès de l'état de l'analgésie intra-orale pour la mise en œuvre réussie de diverses procédures thérapeutiques.

Celle-ci dépend de nombreux facteurs tels le patient lui-même, son terrain, l’acte à réaliser et le choix de la

technique. Nous proposons de détailler les différentes techniques maxillaires et mandibulaires, régionales,

locales ou de complément, ainsi que la démarche thérapeutique à suivre concernant le matériel, le geste

en bouche pour une analgésie efficace, permettant de garantir un silence opératoire primordial pendant

la durée de l’acte pour le patient et le praticien.

2- Définition  de l’anesthésie :
C’est la suppression transitoire et réversible de la sensibilité d’un territoire donné, donc le blocage de la sensibilité de toutes terminaisons.Elle a pour but de supprimer toute sensibilité pendant l’intervention, créer des conditions optimales (confort opératoire) , il existe 3 procédés :
Locale : qui cherche à supprimer momentanément la fonction des corpuscules sensitives.
Régionale : ou tronculaire qui cherche à supprimer momentanément la fonction des troncs sensitifs.
Générale : qui cherche à supprimer momentanément la fonction de l’enregistrement l’encéphale.

3- Produits anesthésiques:
3-1 Propriétés de anesthésique:
Avoir une action réversible avec une faible toxicité.
N’entraîne ni irritation tissulaire ni réaction secondaire.
N’entraîne pas de réaction allergique.
D’effet rapide et durer suffisamment.
Doit être stable en diffusion et facilement éliminée.
3-2 Composition d’un anesthésique: une solution d’anesthésique est composée de :
-Anesthésique proprement dit .
-Conservateur :agent réducteur destine à éviter l’oxydation qui inhiberait la vasoconstriction .
-L’antiseptique qui maintient la stérilité de la solution
-Le vasoconstricteur .

3-3 Mode d’action : les anesthésiques locaux sont des bases alcaloïdes combinées à des acides pour former des sels hydrosolubles(base faible + acide fort = sels hydrosolubles).
Grâce au PH alcalin des tissus dans lequel il est injecté, le sel Anesthésique est hydrolysé en une base alcaloïde qui pénètre facilement dans les tissus interstitiels puis la membrane nerveuse.
Si le PH est alcalin la base se libère facilement .
Tandis que si le pH est acide (cas de tissu enflammé) se libère difficilement en plus la zone est très vascularisée, l’anesthésie est rapidement absorbée et insuffisante d’où la nécessité d’ajouter un vc.
3-4 Biotransformation des Anesthésiques :
Le produit Anesthésique injecté est capté par le nerf, puis par le système capillaire , veineux et entraîné vers le foie ou il sera métabolisé puis éliminé par la voie urinaire.

Remarque :L’ Anesthésique passe la barrière placentaire et les glandes mammaires (éviter l’allaitement après une anesthésie)

3-5produits anesthésique

-La cocaïne a été le premier anesthésique utilisé;abandonné pour sa toxicité.

-Actuellement 2 groupes d’anesthésique locaux sont utilisés :

* à liaison ester (procaïne et tetracaïne)

*à liaison amide (lidocaïne,xylocaine,mepivacaïne )

-les anesthésiques à liaison amide sont plus utilisés en médecine dentaire (plus puissants ,action rapide et plus langue)

3-5 Les vasoconstricteurs : le vasoconstricteur présente un élément intégral et nécessaire des anesthésiques il présente certains avantages :
-Le vasoconstricteur réduit le courant sanguin dans la zone intéressée.
-Réduit la quantité et la toxicité de l’anesthésie en retardant son absorption.
-Prolonge la durée de l’acte.
-Augmente l’efficacité de l’anesthésie.
**adrénaline = epinéphrine** :existe dans l’organisme, libérée par la glande mèdullo surrénale et elle a comme effets :
-Une vasoconstriction immédiate suivie de vasodilatation secondaire.
-Augmente le rythme cardiaque.
-Augmentation des contractions du myocarde.
-Provoque HTA et hyperglycémie.
Contre indications : les malades cardiaques,HTA,IMAO(inhibiteur de la mono-amine oxydase) les diabétiques, les hyperthyroïdiens.

**non- adrénaline** : synthétisé aussi par la glande surrénale mais en petite quantité que la précédente, elle a pour effets :
-vasoconstriction durable
-pas de vasodilatation secondaire

-Peu d’effets sur le rythme cardiaque
-hypertensive.
Contre indiqué en HTA , IMAO

Concentration:1/30000

4)Instrumentation

4-1)les seringues

-Seringue à carpule métallique stérilisable.

-Seringue jetable pour tronculaire ou seringue à carpule avec un système d’aspiration .

-Seringue en forme de stylo pour l’intra ligamentaire et l’intra septale

4-2)les aiguilles

Anesthésie para apicale:diamètres 40/100 longueur 16mm

Anesthésie tronculaire :diamètres 50/100 longueur 35mm

Anesthésie intra ligamentaire :diamètres 30/100 longueur 8mm

Anesthésie intra septale: diamètres 40à50/100 longueur 8mm

**Principes généraux des analgésies par infiltration:

-La désinfection de la surface ou la pratique d’un bain de bouche pré-operatoire

-la perméabilité de l’aiguille doit être vérifié en purgeant la seringue

-le liquide doit être à température ambiante ou réchauffé à une température proche de celle du corps.

-la vitesse d’injection doit être lente.

-tout contact osseux et toute infiltration sous périoste sont à éviter

5-Technique d’anesthésie proprement dite

5-1-anesthésie local

A- Par contact : elle s’obtient par l’application d’une substance anesthésique sur une muqueuse à laquelle elle assure une sensibilité relative et de courte durée et limité ,elle se fait en 2 procédés :
**Badigeonnage :après assèchement à l’air tiède à la zone à anesthésier ; un coton imbibé de la solution anesthésique(sous forme d’une solution gélatineuse ou de gel) et appliquer doucement.
L’effet anesthésique est long a obtenir; il est indiqué lors des prélèvements de très faible volume de la muqueuse en vue d’un examen anatomopathologique.
***Pulvérisation : c’est un procède employé fréquemment en ORL mais peu en odontostomatologie , il consiste à projeter sur une muqueuse une solution Anesthésique réduite en gouttelettes mais cette anesthésique est rejetée
Indication :
- Examen ORL ,Près anesthésie , Endoscopie.
-Incision de la cellulite et de l’ulcération buccale (aphte).

B- Par réfrigération (Cryoanesthésie ):
On projette directement le produit anesthésique sur la muqueuse, un liquide volatile qui provoque une diminution brutale de la température locale bloquant ainsi les récepteurs sensitifs . Ex:Friljet

Indication :
en pré anesthésie chez les sujet anxieux.
extraction d’une dent temporaire rhizalysée.
Incision d’abcès.
C- Par infiltration :C’est de porter à l’aide d’une seringue, le produit anesthésique au contact des terminaisons nerveuses:

+ Péri apicale (para apicale): elle consiste à déposer la solution au contact des tables externes et internes ;elle agit sur les rameaux terminaux des nerfs et réalise l’ insensibilité de la gencive, de l’os et des ligaments
Technique : elle se fait en 2 étapes :
*coté vestibulaire :
Le miroir tenu par la main gauche tend légèrement la muqueuse jugale ou labiale pour faciliter la pénétration de l’aiguille qui doit s’effectuer en direction de la région apicale en regard de la dent intéressée ou de la zone a opérer ,au fond du vestibule ,le biseau de l’aiguille en face de l’os .

Des la pénétration ,l’injection se fait doucement jusqu’au blanchiment de la muqueuse(2/3 de la carpule)

*coté buccal :
Introduire l’aiguille ,le biseau toujours en face de l’os à mi distance entre le collet et la région apicale et injecter doucement le dernier 1/3

-Attendre 2à3mn avant de commencer l’acte .

-Cette anesthésie durera 30à 60mn minutes .

Indication

-Pour l’extraction de toutes les dents maxillaires

-Extraction des dents mandibulaires (Bloc incisivo-canin-prémolaire )

Anesthésie péri apicale

+ Intra-ligamentaire : elle se fait en 2 temps :
-Premier temps :
L’aiguille est introduite perpendiculairement à l’axe de la dent, enfoncée dans le bourrelet gingival inter-dentaire, pour infiltrer et anesthésier les ligaments circulaire, face mésiale puis face distale de la dent .
-Second temps :
Puis l’aiguille est orientée parallèlement à la dent presque verticalement enfoncée carrément dans l’espace desmodontale dans l’alvéole vers l’Apex.

Indications : – échec des autres méthodes.
-desmodontite

Avantages : -de très petites quantités suffisent
-bon résultat.

Inconvénient : -provoque une ischémie
-nécessite des instruments spéciaux seringue à pression et aiguille fine.

_contre indiqué devant un parodonte affaibli

+ Intra septale :

Cette technique est indique lorsque la peri apicale est contre indiquée ou en complément de celle-ci

Technique :
l’aiguille est introduite au milieu de la papille inter dentaire à 90° par rapport à la corticale. Dès que la pénétration osseuse est réalisée, la solution analgésique est injecter lentement

Inconvénient : le principal accident, qui est la nécrose partielle ou complète du septum, est à l’origine de l’abandon de cette technique que l’on ne cite que pour mémoire.

5-2/Anesthésie régionale : La technique consiste à injecter le produit anesthésique au voisinage immédiat d’un tronc nerveux, de façon à désensibiliser toute la région ou le territoire sous la dépendance de ce tronc nerveux .

**Indication
* L’extraction dentaire en milieu infectée
• intervention étendue

• L’avulsion des molaires mandibulaire
• En chirurgie buccale: extraction chirurgicale des dents incluses, enclavées • Traitement des fractures mandibulaires
• L’énucléation des kystes maxillaires

***AU MAXILLAIRE SUP***

A) Anesthésie du nerf naso-palatin

Une branche collatéral du nerf sphéno-palatin, qui est lui-même une branche du nerf maxillaire sup.

téchnique

La seringue est tenue parallèle à l’axe moyen des deux incisives supérieures, l’aiguille pénètre rapidement au niveau de la papille rétro incisive, on injecte le contenue de la carpule (1.7 à 1.8ml

-Cette technique permet l’insensibilisation du 1/3 antérieur de la voûte palatine, elle est particulièrement intéressante dans les interventions palatines longues et profondes (énucléation d’un kyste du seuil narinaire, désinclusion dentaire…etc.)

B)Anesthésie du trou sous orbitaire :

Le nerf sous orbitaire donne avant sa sortie par le trou sous orbitaire :

- le nerf dentaire moyen (1et2 pm, racine MP de la 06 + la muqueuse et l’os du coté vestibulaire),

-le nerf dentaire antérieur

*Cette anesthésie se fait au niveau du trou sous orbitaire par voie cutanée et endobuccale

Voie cutanée

-localiser le trou sous orbitaire :1cm du plancher orbitaire sur la verticale passant par la pupille et 1cm de l’aile du nez avec l’index de la main gauche

-introduire l’aiguille dans le sillon naso-génien

-le canal sous orbitaire est atteint par tâtonnement en se guidant par l’index de la main gauche

-enfoncer l’aiguille doucement de 1à2 cm et injecter doucement

***** l’ anesthésie est obtenue en 5mn et dure 45 mn ******

Voix endobuccale :la voix la plus utilisée.
-Placer l’index de la main gauche sur le repère cutané du trou sous orbitaire et dégager la lèvre supérieur avec le pousse pour libérer le fond du vestibule en regard de la région canine.
-l’aiguille est enfoncée dans cette région.
La pointe est perçue par l’index gauche qui la guide jusqu’au trou sous orbitaire(tâtonnement) injecter doucement

C) Anesthésie du nerf palatin antérieur

-Elle se fait au niveau du trou palatin postérieur qui’ est situe a environ 1cm du rebord alvéolaire en regard de la région apicale de la DDS supérieur;l’aiguille est introduite à ce niveau ,l’injection se fait lentement

-On obtient l’anesthésie des 2\3posterieur du palais.

D) Anesthésie des nerfs dentaire postérieurs supérieurs

-se fait au niveau du trou palatin accessoire situé en arrière de la tubérosité

-L’injection se fait au fond du vestibule le long de la face externe de la tubérosité

-On obtient anesthésie des molaires avec leurs tissus de soutien

AU MAXILLAIRE INF

A)anesthésie du nerf dentaire inférieur à l’épine de spix

Elle se fait au niveau de l’épine de spix , elle est très répondue et elle donne un accès direct au le nerf dentaire inférieur avant son entré dans le canal dentaire inférieur .

Indication

-Extraction des molaires inférieurs

-intervention chirurgicale portant sur la mandibule

REMARQUE

-Vue l’épaisseur des tables osseuses vestibulaires et linguales des molaires, l’anesthésie para-apicale seule reste insuffisante d’où la nécessité de l’anesthésie tronculaire ou de l’épine par l’avulsion des molaires mandibulaires .

-on doit utiliser anesthésique sans vaso afin d’éviter le risque d’ischémie, car à la mandibule la vascularisation est terminale.

technique

-On repère au moyen de l’index de la main gauche, le bord antérieur de la branche montante alors que la main droite tient la seringue.

- La seringue et son aiguille sont d’abord dirigées parallèlement aux faces occlusales des molaires à partir de la canine opposée (pointe en regard de la face interne de la branche montante).
-On enfonce l’aiguille de 2 à 3cm jusqu’à retrouver le contact osseux à proximité de l’épine de Spix,L’aiguille est retirée alors de 1mm et la main gauche vient alors maintenir le corps de la seringue, pendant que la main droite vérifie l’absence d’effraction vasculaire en précédant à une aspiration.

-Si cette aspiration ne ramène pas de sang, on injecte alors lentement la totalité du produit anesthésique .

-On repère au moyen de l’index de la main gauche, le bord antérieur de la branche montante alors que la main droite tient la seringue

La seringue et son aiguille sont d’abord dirigées parallèlement aux faces occlusales des molaires à partir de la canine opposée (pointe en regard de la face interne de la branche montante).

-Cette anesthésie prend 5 à 10 mn et dure 1h à 1h30mn.

-Au bout de quelques minutes, des signes d’anesthésie du nerf alvéolaire apparaissent qui sont:
- Engourdissement de l’hémi lèvre inférieure

-Fourmillement au niveau latéral de la langue et commissure du même coté

-

-cette anesthésie nous donne l’insensibilité de la pulpe dentaire, de la muqueuse de coté linguale alors que la muqueuse du coté vestibulaire est innervée par le N buccal, donc nécessité d’ajouter une péri apicale du coté vestibulaire(loco-régionale)

B)Anesthésie du nerf mentonnier

-Elle permet l’anesthésie de tous le bloc incisivo-canin et prémolaire+la muqueuse vestibulaire , le trou mentonnier se trouve classiquement en dessous et entre les apex des 2 prémolaires

-la technique est la même que la para apicale .

C)Anesthésie du nerf lingual

-L’anesthésie consiste en une simple infiltration dans le plancher postérieur en dedans de la dent de sagesse (3ème molaire) inférieure à 1cm environ de la table interne
- Permet d’insensibiliser les 2\3 antérieur de la langue + la muqueuse du plancher +la glande sous maxillaire et sublinguale + la muqueuse linguale.

D)Anesthésie du nerf buccal se fait au niveau de la ligne oblique externe,trigone rétro molaire ; en introduisant l’aiguille à la muqueuse buccale en regard de la DDS , puis on injecte la solution anesthésique.
*Elle est indiquée en chirurgie portant sur la muqueuse vestibulaire des molaires inférieures complétant l’anesthésie du nerf dentaire inférieur.
*Région à anesthésier : la muq vesti + muq de recouvrement alvéolaire en regard des DDS inf

complications

 

complication locale :

complication immediate

1. injection douloureuse : elle est due :

-produit anesthésique trop froid.

-injection rapide.

-injection en milieu inflammatoire.

CAT :

-chauffer la carpule.

-injecter lentement.

-injection à distance du foyer infecté

2. reflex nauséeux : elle est due :

-fuite du produit anesthésique vers l’oropharynx

CAT : cracher + rincer la bouche pour éliminer l’excès de l’anesthésie

3. rupture de l’aiguille :

Elle survient à l’occasion d’un mouvement brusque du patient ou dans certain cas d’anesthésie tronculaire.

CAT : -radiographie pour localiser l’aiguille.

-ablation chirurgicale.

-envoyer au service ORL

4. lésion vasculaire : formation d’hématome ou d’ecchymose au point d’injection  qui peu aboutir à une obstruction des voies aériennes

5. lésion nerveux : surtout a la tronculaire (a l’épine de spix), elle s’accompagne d’une paralysie faciale transitoire ou de douleur très intense.

6. l’échec de l’anesthésie : il est due :

-erreur technique.

-l’utilisation de l’anesthésie en milieu inflammatoire.

-certain type de maladies (éthylique).

complication tardive

1.l’escarre de la fibro-muqueuse :

est une nécrose de la muqueuse buccale entourant le point d’injection, elle est très fréquente au niveau du palais, dés l’infiltration de l’aiguille, la muquese palatine environnante devient blanchâtre puis violacée et une semaine plutard apparaît une perte de substance arrondie très douloureuse ; ces pertes de substances sont du généralement à une injection d’anesthésique trop froide ou injection rapide.

2-L’alveolite :est l’inflammation ou l’infection de l’alvéole déshabité, du en général au vasoconstricteur ,des douleurs apparaissent au 3ème jours après l’acte ,et durent plusieurs jours caractérisées par des douleurs très violentes ; pour calmer ces douleurs, on pose des substances à base d’eugénol comme sédatif.

2.complication generale

6-2-a /Les complications neurovegetatives

1-La lipothymie (un malaise vagal) : est un malaise général fréquent, le plus souvent sans perte de conscience totale et cet accident trouve son origine dans plusieurs causes (jeune, émotion et fatigue…),et comme manifestations , le patient a une faiblesse musculaire générale,il est pale recouvert de sueurs et incapable de répondre aux questions posées.
CAT :
-arrêter immédiatement les soins
-installer le patient confortablement en position latérale de sécurité (PLS)
-libérer les voies aériennes sup et aérer bien le local
Dés la régression des signes, le praticien peut continuer les suites opératoires.

2-La perte de connaissance : c’est une interruption de courte durée, la conscience du patient qui traduit une souffrance cérébrale due aux :
-Ralentissement brusque ou arrêt circulatoire de courte durée.
-Toxique : (surdosage ou injection intra vasculaire).
-Hypoxique ; diminution du O2 cérébral.
-Métaboliques : chute de glycémie et la même CAT que la précédente.
3-Crises convulsives ; il s’agit d’une crise généralisée avec perte de connaissance elle peut survenir après un syndrome prémonitoire négligé ou brutalement, de façon inopiné, le malade perd la connaissance , le corp se raidit, la tête se renverse à l’arrière , les mâchoires se serrent puis apparaît des mouvements convulsifs, brusques et rapides
CAT : il faut allonger le patient en PLS au sol pour éviter les traumatismes

4-La syncope cardio-respiratoire :plus grave que la perte de connaissance totale et brusque par défaut d’irrigation cérébrale,elle est brève (moins d’ 1 mn),réversible, avec disparition du tonus musculaire qui entraîne un arrêt respiratoire et cardiaque.
Son évolution : soit vers réveil brusque avec reprise de circulation dans un cas de syncope brève ; et au délais de 3 mn la syncope aboutit à la mort ou des séquelles cérébrales irréversibles.
CAT our les sujets prédisposés, on a recours a une prémédication à visée sédative,anxiolytique, pour cela le choix se porte sur :
-du Valium , 1 cp de 5 ou 10 mg la veille et 1 h avant l’acte .
-de l’Atropine ½ ampoule en IV ou Sous-Cutanée en ¼ h avant l’acte.

6-2-b/ Complications de surdosage :
L’accident neurologique de surdosage fait suite plus à une injection intra vasculaire qu’à des injections en milieu inflammatoire .
En général le surdosage est du :
A une faute professionnelle (dépassement de la posologie suite à un échec) .
Autre affection telle que (insuffisance hépatique ou cardiaque).

6-2-c/ Complications allergiques : allergie médicamenteuse hypersensibilité comme manifestations cutanéo-muqueuses.
*Un rash érythémateux : visible au niveau du visage, du cou, l’avant bras les mains.
*Un urticaire : très prurigineux au niveau des parties découvertes .
*Un oedème : isolé ou associé au signes précédents , cet oedème siége sur les paupières , les lèvres , la langue ; il est très dangereux quand il siége au niveau de la glotte, entraîne une gène respiratoire (asphyxie).
Et comme manifestations respiratoires , on a le choc anaphylactique.

7-Conclusion :
*Les anesthésies locales et loco-regionales sont aujourd’hui sont considérées par le praticien et le patient comme une étape indispensable à la réalisation d’un grand nombre d’actes ayant pour site la cavité buccale.
*Les solutions anesthésiques sont d’une grande efficacité et procurent à faible dose une analgésie de qualité à condition toute fois qu’elle soit déposée à coté du tissu nerveux en particulier lorsque celui-ci est de gros calibre.
*La connaissance des trajets nerveux principaux devient un facteur déterminant pour réussir dans les meilleures conditions une anesthésie locale.
* En outre, les progrès matériel à usage unique notamment permis d'assurer une sécurité maximale pour le patient et l'équipe soignante.

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Les techniques d'anesthésie

Le succès de l'état de l'analgésie intra-orale pour la mise en œuvre réussie de diverses procédures thérapeutiques.

Celle-ci dépend de nombreux facteurs tels le patient lui-même, son terrain, l’acte à réaliser et le choix de la

technique. Nous proposons de détailler les différentes techniques maxillaires et mandibulaires, régionales,

locales ou de complément, ainsi que la démarche thérapeutique à suivre concernant le matériel, le geste

en bouche pour une analgésie efficace, permettant de garantir un silence opératoire primordial pendant

la durée de l’acte pour le patient et le praticien.

2- Définition  de l’anesthésie :
C’est la suppression transitoire et réversible de la sensibilité d’un territoire donné, donc le blocage de la sensibilité de toutes terminaisons.Elle a pour but de supprimer toute sensibilité pendant l’intervention, créer des conditions optimales (confort opératoire) , il existe 3 procédés :
Locale : qui cherche à supprimer momentanément la fonction des corpuscules sensitives.
Régionale : ou tronculaire qui cherche à supprimer momentanément la fonction des troncs sensitifs.
Générale : qui cherche à supprimer momentanément la fonction de l’enregistrement l’encéphale.

3- Produits anesthésiques:
3-1 Propriétés de anesthésique:
Avoir une action réversible avec une faible toxicité.
N’entraîne ni irritation tissulaire ni réaction secondaire.
N’entraîne pas de réaction allergique.
D’effet rapide et durer suffisamment.
Doit être stable en diffusion et facilement éliminée.
3-2 Composition d’un anesthésique: une solution d’anesthésique est composée de :
-Anesthésique proprement dit .
-Conservateur :agent réducteur destine à éviter l’oxydation qui inhiberait la vasoconstriction .
-L’antiseptique qui maintient la stérilité de la solution
-Le vasoconstricteur .

3-3 Mode d’action : les anesthésiques locaux sont des bases alcaloïdes combinées à des acides pour former des sels hydrosolubles(base faible + acide fort = sels hydrosolubles).
Grâce au PH alcalin des tissus dans lequel il est injecté, le sel Anesthésique est hydrolysé en une base alcaloïde qui pénètre facilement dans les tissus interstitiels puis la membrane nerveuse.
Si le PH est alcalin la base se libère facilement .
Tandis que si le pH est acide (cas de tissu enflammé) se libère difficilement en plus la zone est très vascularisée, l’anesthésie est rapidement absorbée et insuffisante d’où la nécessité d’ajouter un vc.
3-4 Biotransformation des Anesthésiques :
Le produit Anesthésique injecté est capté par le nerf, puis par le système capillaire , veineux et entraîné vers le foie ou il sera métabolisé puis éliminé par la voie urinaire.

Remarque :L’ Anesthésique passe la barrière placentaire et les glandes mammaires (éviter l’allaitement après une anesthésie)

3-5produits anesthésique

-La cocaïne a été le premier anesthésique utilisé;abandonné pour sa toxicité.

-Actuellement 2 groupes d’anesthésique locaux sont utilisés :

* à liaison ester (procaïne et tetracaïne)

*à liaison amide (lidocaïne,xylocaine,mepivacaïne )

-les anesthésiques à liaison amide sont plus utilisés en médecine dentaire (plus puissants ,action rapide et plus langue)

3-5 Les vasoconstricteurs : le vasoconstricteur présente un élément intégral et nécessaire des anesthésiques il présente certains avantages :
-Le vasoconstricteur réduit le courant sanguin dans la zone intéressée.
-Réduit la quantité et la toxicité de l’anesthésie en retardant son absorption.
-Prolonge la durée de l’acte.
-Augmente l’efficacité de l’anesthésie.
**adrénaline = epinéphrine** :existe dans l’organisme, libérée par la glande mèdullo surrénale et elle a comme effets :
-Une vasoconstriction immédiate suivie de vasodilatation secondaire.
-Augmente le rythme cardiaque.
-Augmentation des contractions du myocarde.
-Provoque HTA et hyperglycémie.
Contre indications : les malades cardiaques,HTA,IMAO(inhibiteur de la mono-amine oxydase) les diabétiques, les hyperthyroïdiens.

**non- adrénaline** : synthétisé aussi par la glande surrénale mais en petite quantité que la précédente, elle a pour effets :
-vasoconstriction durable
-pas de vasodilatation secondaire

-Peu d’effets sur le rythme cardiaque
-hypertensive.
Contre indiqué en HTA , IMAO

Concentration:1/30000

4)Instrumentation

4-1)les seringues

-Seringue à carpule métallique stérilisable.

-Seringue jetable pour tronculaire ou seringue à carpule avec un système d’aspiration .

-Seringue en forme de stylo pour l’intra ligamentaire et l’intra septale

4-2)les aiguilles

Anesthésie para apicale:diamètres 40/100 longueur 16mm

Anesthésie tronculaire :diamètres 50/100 longueur 35mm

Anesthésie intra ligamentaire :diamètres 30/100 longueur 8mm

Anesthésie intra septale: diamètres 40à50/100 longueur 8mm

**Principes généraux des analgésies par infiltration:

-La désinfection de la surface ou la pratique d’un bain de bouche pré-operatoire

-la perméabilité de l’aiguille doit être vérifié en purgeant la seringue

-le liquide doit être à température ambiante ou réchauffé à une température proche de celle du corps.

-la vitesse d’injection doit être lente.

-tout contact osseux et toute infiltration sous périoste sont à éviter

5-Technique d’anesthésie proprement dite

5-1-anesthésie local

A- Par contact : elle s’obtient par l’application d’une substance anesthésique sur une muqueuse à laquelle elle assure une sensibilité relative et de courte durée et limité ,elle se fait en 2 procédés :
**Badigeonnage :après assèchement à l’air tiède à la zone à anesthésier ; un coton imbibé de la solution anesthésique(sous forme d’une solution gélatineuse ou de gel) et appliquer doucement.
L’effet anesthésique est long a obtenir; il est indiqué lors des prélèvements de très faible volume de la muqueuse en vue d’un examen anatomopathologique.
***Pulvérisation : c’est un procède employé fréquemment en ORL mais peu en odontostomatologie , il consiste à projeter sur une muqueuse une solution Anesthésique réduite en gouttelettes mais cette anesthésique est rejetée
Indication :
- Examen ORL ,Près anesthésie , Endoscopie.
-Incision de la cellulite et de l’ulcération buccale (aphte).

B- Par réfrigération (Cryoanesthésie ):
On projette directement le produit anesthésique sur la muqueuse, un liquide volatile qui provoque une diminution brutale de la température locale bloquant ainsi les récepteurs sensitifs . Ex:Friljet

Indication :
en pré anesthésie chez les sujet anxieux.
extraction d’une dent temporaire rhizalysée.
Incision d’abcès.
C- Par infiltration :C’est de porter à l’aide d’une seringue, le produit anesthésique au contact des terminaisons nerveuses:

+ Péri apicale (para apicale): elle consiste à déposer la solution au contact des tables externes et internes ;elle agit sur les rameaux terminaux des nerfs et réalise l’ insensibilité de la gencive, de l’os et des ligaments
Technique : elle se fait en 2 étapes :
*coté vestibulaire :
Le miroir tenu par la main gauche tend légèrement la muqueuse jugale ou labiale pour faciliter la pénétration de l’aiguille qui doit s’effectuer en direction de la région apicale en regard de la dent intéressée ou de la zone a opérer ,au fond du vestibule ,le biseau de l’aiguille en face de l’os .

Des la pénétration ,l’injection se fait doucement jusqu’au blanchiment de la muqueuse(2/3 de la carpule)

*coté buccal :
Introduire l’aiguille ,le biseau toujours en face de l’os à mi distance entre le collet et la région apicale et injecter doucement le dernier 1/3

-Attendre 2à3mn avant de commencer l’acte .

-Cette anesthésie durera 30à 60mn minutes .

Indication

-Pour l’extraction de toutes les dents maxillaires

-Extraction des dents mandibulaires (Bloc incisivo-canin-prémolaire )

Anesthésie péri apicale

+ Intra-ligamentaire : elle se fait en 2 temps :
-Premier temps :
L’aiguille est introduite perpendiculairement à l’axe de la dent, enfoncée dans le bourrelet gingival inter-dentaire, pour infiltrer et anesthésier les ligaments circulaire, face mésiale puis face distale de la dent .
-Second temps :
Puis l’aiguille est orientée parallèlement à la dent presque verticalement enfoncée carrément dans l’espace desmodontale dans l’alvéole vers l’Apex.

Indications : – échec des autres méthodes.
-desmodontite

Avantages : -de très petites quantités suffisent
-bon résultat.

Inconvénient : -provoque une ischémie
-nécessite des instruments spéciaux seringue à pression et aiguille fine.

_contre indiqué devant un parodonte affaibli

+ Intra septale :

Cette technique est indique lorsque la peri apicale est contre indiquée ou en complément de celle-ci

Technique :
l’aiguille est introduite au milieu de la papille inter dentaire à 90° par rapport à la corticale. Dès que la pénétration osseuse est réalisée, la solution analgésique est injecter lentement

Inconvénient : le principal accident, qui est la nécrose partielle ou complète du septum, est à l’origine de l’abandon de cette technique que l’on ne cite que pour mémoire.

5-2/Anesthésie régionale : La technique consiste à injecter le produit anesthésique au voisinage immédiat d’un tronc nerveux, de façon à désensibiliser toute la région ou le territoire sous la dépendance de ce tronc nerveux .

**Indication
* L’extraction dentaire en milieu infectée
• intervention étendue

• L’avulsion des molaires mandibulaire
• En chirurgie buccale: extraction chirurgicale des dents incluses, enclavées • Traitement des fractures mandibulaires
• L’énucléation des kystes maxillaires

***AU MAXILLAIRE SUP***

A) Anesthésie du nerf naso-palatin

Une branche collatéral du nerf sphéno-palatin, qui est lui-même une branche du nerf maxillaire sup.

téchnique

La seringue est tenue parallèle à l’axe moyen des deux incisives supérieures, l’aiguille pénètre rapidement au niveau de la papille rétro incisive, on injecte le contenue de la carpule (1.7 à 1.8ml

-Cette technique permet l’insensibilisation du 1/3 antérieur de la voûte palatine, elle est particulièrement intéressante dans les interventions palatines longues et profondes (énucléation d’un kyste du seuil narinaire, désinclusion dentaire…etc.)

B)Anesthésie du trou sous orbitaire :

Le nerf sous orbitaire donne avant sa sortie par le trou sous orbitaire :

- le nerf dentaire moyen (1et2 pm, racine MP de la 06 + la muqueuse et l’os du coté vestibulaire),

-le nerf dentaire antérieur

*Cette anesthésie se fait au niveau du trou sous orbitaire par voie cutanée et endobuccale

Voie cutanée

-localiser le trou sous orbitaire :1cm du plancher orbitaire sur la verticale passant par la pupille et 1cm de l’aile du nez avec l’index de la main gauche

-introduire l’aiguille dans le sillon naso-génien

-le canal sous orbitaire est atteint par tâtonnement en se guidant par l’index de la main gauche

-enfoncer l’aiguille doucement de 1à2 cm et injecter doucement

***** l’ anesthésie est obtenue en 5mn et dure 45 mn ******

Voix endobuccale :la voix la plus utilisée.
-Placer l’index de la main gauche sur le repère cutané du trou sous orbitaire et dégager la lèvre supérieur avec le pousse pour libérer le fond du vestibule en regard de la région canine.
-l’aiguille est enfoncée dans cette région.
La pointe est perçue par l’index gauche qui la guide jusqu’au trou sous orbitaire(tâtonnement) injecter doucement

C) Anesthésie du nerf palatin antérieur

-Elle se fait au niveau du trou palatin postérieur qui’ est situe a environ 1cm du rebord alvéolaire en regard de la région apicale de la DDS supérieur;l’aiguille est introduite à ce niveau ,l’injection se fait lentement

-On obtient l’anesthésie des 2\3posterieur du palais.

D) Anesthésie des nerfs dentaire postérieurs supérieurs

-se fait au niveau du trou palatin accessoire situé en arrière de la tubérosité

-L’injection se fait au fond du vestibule le long de la face externe de la tubérosité

-On obtient anesthésie des molaires avec leurs tissus de soutien

AU MAXILLAIRE INF

A)anesthésie du nerf dentaire inférieur à l’épine de spix

Elle se fait au niveau de l’épine de spix , elle est très répondue et elle donne un accès direct au le nerf dentaire inférieur avant son entré dans le canal dentaire inférieur .

Indication

-Extraction des molaires inférieurs

-intervention chirurgicale portant sur la mandibule

REMARQUE

-Vue l’épaisseur des tables osseuses vestibulaires et linguales des molaires, l’anesthésie para-apicale seule reste insuffisante d’où la nécessité de l’anesthésie tronculaire ou de l’épine par l’avulsion des molaires mandibulaires .

-on doit utiliser anesthésique sans vaso afin d’éviter le risque d’ischémie, car à la mandibule la vascularisation est terminale.

technique

-On repère au moyen de l’index de la main gauche, le bord antérieur de la branche montante alors que la main droite tient la seringue.

- La seringue et son aiguille sont d’abord dirigées parallèlement aux faces occlusales des molaires à partir de la canine opposée (pointe en regard de la face interne de la branche montante).
-On enfonce l’aiguille de 2 à 3cm jusqu’à retrouver le contact osseux à proximité de l’épine de Spix,L’aiguille est retirée alors de 1mm et la main gauche vient alors maintenir le corps de la seringue, pendant que la main droite vérifie l’absence d’effraction vasculaire en précédant à une aspiration.

-Si cette aspiration ne ramène pas de sang, on injecte alors lentement la totalité du produit anesthésique .

-On repère au moyen de l’index de la main gauche, le bord antérieur de la branche montante alors que la main droite tient la seringue

La seringue et son aiguille sont d’abord dirigées parallèlement aux faces occlusales des molaires à partir de la canine opposée (pointe en regard de la face interne de la branche montante).

-Cette anesthésie prend 5 à 10 mn et dure 1h à 1h30mn.

-Au bout de quelques minutes, des signes d’anesthésie du nerf alvéolaire apparaissent qui sont:
- Engourdissement de l’hémi lèvre inférieure

-Fourmillement au niveau latéral de la langue et commissure du même coté

-

-cette anesthésie nous donne l’insensibilité de la pulpe dentaire, de la muqueuse de coté linguale alors que la muqueuse du coté vestibulaire est innervée par le N buccal, donc nécessité d’ajouter une péri apicale du coté vestibulaire(loco-régionale)

B)Anesthésie du nerf mentonnier

-Elle permet l’anesthésie de tous le bloc incisivo-canin et prémolaire+la muqueuse vestibulaire , le trou mentonnier se trouve classiquement en dessous et entre les apex des 2 prémolaires

-la technique est la même que la para apicale .

C)Anesthésie du nerf lingual

-L’anesthésie consiste en une simple infiltration dans le plancher postérieur en dedans de la dent de sagesse (3ème molaire) inférieure à 1cm environ de la table interne
- Permet d’insensibiliser les 2\3 antérieur de la langue + la muqueuse du plancher +la glande sous maxillaire et sublinguale + la muqueuse linguale.

D)Anesthésie du nerf buccal se fait au niveau de la ligne oblique externe,trigone rétro molaire ; en introduisant l’aiguille à la muqueuse buccale en regard de la DDS , puis on injecte la solution anesthésique.
*Elle est indiquée en chirurgie portant sur la muqueuse vestibulaire des molaires inférieures complétant l’anesthésie du nerf dentaire inférieur.
*Région à anesthésier : la muq vesti + muq de recouvrement alvéolaire en regard des DDS inf

complications

 

complication locale :

complication immediate

1. injection douloureuse : elle est due :

-produit anesthésique trop froid.

-injection rapide.

-injection en milieu inflammatoire.

CAT :

-chauffer la carpule.

-injecter lentement.

-injection à distance du foyer infecté

2. reflex nauséeux : elle est due :

-fuite du produit anesthésique vers l’oropharynx

CAT : cracher + rincer la bouche pour éliminer l’excès de l’anesthésie

3. rupture de l’aiguille :

Elle survient à l’occasion d’un mouvement brusque du patient ou dans certain cas d’anesthésie tronculaire.

CAT : -radiographie pour localiser l’aiguille.

-ablation chirurgicale.

-envoyer au service ORL

4. lésion vasculaire : formation d’hématome ou d’ecchymose au point d’injection  qui peu aboutir à une obstruction des voies aériennes

5. lésion nerveux : surtout a la tronculaire (a l’épine de spix), elle s’accompagne d’une paralysie faciale transitoire ou de douleur très intense.

6. l’échec de l’anesthésie : il est due :

-erreur technique.

-l’utilisation de l’anesthésie en milieu inflammatoire.

-certain type de maladies (éthylique).

complication tardive

1.l’escarre de la fibro-muqueuse :

est une nécrose de la muqueuse buccale entourant le point d’injection, elle est très fréquente au niveau du palais, dés l’infiltration de l’aiguille, la muquese palatine environnante devient blanchâtre puis violacée et une semaine plutard apparaît une perte de substance arrondie très douloureuse ; ces pertes de substances sont du généralement à une injection d’anesthésique trop froide ou injection rapide.

2-L’alveolite :est l’inflammation ou l’infection de l’alvéole déshabité, du en général au vasoconstricteur ,des douleurs apparaissent au 3ème jours après l’acte ,et durent plusieurs jours caractérisées par des douleurs très violentes ; pour calmer ces douleurs, on pose des substances à base d’eugénol comme sédatif.

2.complication generale

6-2-a /Les complications neurovegetatives

1-La lipothymie (un malaise vagal) : est un malaise général fréquent, le plus souvent sans perte de conscience totale et cet accident trouve son origine dans plusieurs causes (jeune, émotion et fatigue…),et comme manifestations , le patient a une faiblesse musculaire générale,il est pale recouvert de sueurs et incapable de répondre aux questions posées.
CAT :
-arrêter immédiatement les soins
-installer le patient confortablement en position latérale de sécurité (PLS)
-libérer les voies aériennes sup et aérer bien le local
Dés la régression des signes, le praticien peut continuer les suites opératoires.

2-La perte de connaissance : c’est une interruption de courte durée, la conscience du patient qui traduit une souffrance cérébrale due aux :
-Ralentissement brusque ou arrêt circulatoire de courte durée.
-Toxique : (surdosage ou injection intra vasculaire).
-Hypoxique ; diminution du O2 cérébral.
-Métaboliques : chute de glycémie et la même CAT que la précédente.
3-Crises convulsives ; il s’agit d’une crise généralisée avec perte de connaissance elle peut survenir après un syndrome prémonitoire négligé ou brutalement, de façon inopiné, le malade perd la connaissance , le corp se raidit, la tête se renverse à l’arrière , les mâchoires se serrent puis apparaît des mouvements convulsifs, brusques et rapides
CAT : il faut allonger le patient en PLS au sol pour éviter les traumatismes

4-La syncope cardio-respiratoire :plus grave que la perte de connaissance totale et brusque par défaut d’irrigation cérébrale,elle est brève (moins d’ 1 mn),réversible, avec disparition du tonus musculaire qui entraîne un arrêt respiratoire et cardiaque.
Son évolution : soit vers réveil brusque avec reprise de circulation dans un cas de syncope brève ; et au délais de 3 mn la syncope aboutit à la mort ou des séquelles cérébrales irréversibles.
CAT our les sujets prédisposés, on a recours a une prémédication à visée sédative,anxiolytique, pour cela le choix se porte sur :
-du Valium , 1 cp de 5 ou 10 mg la veille et 1 h avant l’acte .
-de l’Atropine ½ ampoule en IV ou Sous-Cutanée en ¼ h avant l’acte.

6-2-b/ Complications de surdosage :
L’accident neurologique de surdosage fait suite plus à une injection intra vasculaire qu’à des injections en milieu inflammatoire .
En général le surdosage est du :
A une faute professionnelle (dépassement de la posologie suite à un échec) .
Autre affection telle que (insuffisance hépatique ou cardiaque).

6-2-c/ Complications allergiques : allergie médicamenteuse hypersensibilité comme manifestations cutanéo-muqueuses.
*Un rash érythémateux : visible au niveau du visage, du cou, l’avant bras les mains.
*Un urticaire : très prurigineux au niveau des parties découvertes .
*Un oedème : isolé ou associé au signes précédents , cet oedème siége sur les paupières , les lèvres , la langue ; il est très dangereux quand il siége au niveau de la glotte, entraîne une gène respiratoire (asphyxie).
Et comme manifestations respiratoires , on a le choc anaphylactique.

7-Conclusion :
*Les anesthésies locales et loco-regionales sont aujourd’hui sont considérées par le praticien et le patient comme une étape indispensable à la réalisation d’un grand nombre d’actes ayant pour site la cavité buccale.
*Les solutions anesthésiques sont d’une grande efficacité et procurent à faible dose une analgésie de qualité à condition toute fois qu’elle soit déposée à coté du tissu nerveux en particulier lorsque celui-ci est de gros calibre.
*La connaissance des trajets nerveux principaux devient un facteur déterminant pour réussir dans les meilleures conditions une anesthésie locale.
* En outre, les progrès matériel à usage unique notamment permis d'assurer une sécurité maximale pour le patient et l'équipe soignante.

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anesthésie en dentisterie restauratrice

Le contrôle de la douleur est la seule façon de confort d'utilisation pour le succès de notre intervention chirurgie endodontique ...

Pour cela il reste nécéssaire d’avoir en connaissance le mode d’action,les propriétés,les indications des anesthésique ainsi que l’utilisation d’un matériel adéquat pour gagner la confiance de nos patient.

II- Historique :

La contribution des dentistes au développement de l’anesthésie locale a été importante et quelques dates méritent d’être retenues.

-1844 HORACE WELLES utilisent pour la première fois le péroxyde d’azote ( gaz anesthésique).

-1863 TRAVAZ vétérinaire français invente la première seringue épidermique métallique .

-1864 KOLLER découvre les propriétés anesthésiques de la cocaïne.

-1884 HALSTED exécute la première anesthésie tronculaire du nerf entaire inférieur.

-1904 EINHORN synthétise la cocaïne.

-1917 COOK invente la carpule.

-1943 LÖFGREN synthétise la lidocaine, premier anesthésique local à liaison amide.

-1957 l’introduction de la serigue à harpon pour aspiration

-1959 l’apparition des premières seringues jetables.

III- Rappel :

III-1- Rappel de Neuro-Physiologie :

a- Définition du Neurone (cellule nerveuse) :

 Le neurone est un type de cellule différenciée, composant avec les cellules gliales, le tissu nerveux. Ce sont les neurones qui constituent l’unité fonctionnelle du système nerveux, les cellules gliales assurant le soutien et la nutrition des neurones,

On estime que le système nerveux humain comprend environ 100 milliards de neurones. Les neurones assurent la transmission d’un signal que l’on nomme influx nerveux.



b-Conduction nerveuse :

 ۩-Bases éléctrophysiologiques de la genèse du potentiel d’action :

La transmission nerveuse se manifeste par le passage des flux ioniques allant du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire ou l’inverse.

Les flux sont déterminés par les différence de charge et de concentration des ions NA+ et K+ .

Le potentiel d’action est donc une dépolarisation transitoire de la membrane qui permet une entrée massive des ions Na+ dans la cellule nerveuse.

۩-Canaux sodiques :

Le canal sodique s’agit d’un canal ionique qui permet l’entrée dans la cellule de l’ion sodium Na+.

Les médicaments faisant intervenir les canaux sodiques sont des anesthésiques locaux tel que : la lidocaïne, les antiarythmiques , les anticonvulsivants et les diurétiques.

Lors d’une dépolarisation ,il passe à l’etat actif,il s’ouvre et le courant sodique devient maximale puis rediminue ,devient nul ,le canale devient inactivé.

III-2-INNERVATION

a-INNERVATION MAXILLO-FACIALE :

L’innervation sensitive de la face depend du :

TRIJUMEAU (V paire cranienne) :composé de 2 racines ,sensitive et

motrice.

Les corps cellulaire de la racine sensitive sont regroupées dans le ganglion de Gasser qui présente une organisation stomatologique correspondant aux 3 branches afférentes :

- Le Nerf Ophtalmique de Willis

- Le nerf maxillaire superieure

- Le nerf maxillaire inferieure

b-L’INNERVATION DE L’ENDODONTE :

Comparativement à d’autre organes sensoriels,l’innervation de la dent atteint son degrés final de maturation tardivement (2 ans après l’éruption dentaire)

-Innervation sensitive : assurée par le nerf dentaire (supérieur et inférieur) chaque nerf donne au niveau apicale deux contingents : un parodontale l’autre dentaire responsable de l’innervation endodontique

Ses fibres peuvent être myélinisées à conduction rapide qui véhicule la douleur aigue et vive ,

ou amyélinique à conduction lente , transmette les douleurs lentes sourdes ou à types de brûlure

-Innervation neurovégétative : elle est exclusivement orthosympathique , en effet la présence de fibre parasympathique dans la pulpe est suggérée.

IV-DEFINITIONS :

4-1-L’anesthesie : est dérivée d’un mot grec = absence de la faculté de sentir. Il s’agit donc de la privation générale ou partielle de la sensation.

En d’odontologie conservatrice l’anesthésie a pour but la suppression de la douleur provoquée par un acte opératoire.

• -L’anesthesie locale : c’est la perte de sensibilité d’une région limitée obtenue par contact immédiat des fibres nerveuses interrompant ainsi la fonction nerveuse de façon spécifique et transitoire.


• - L’anesthésie régionale : est une anesthésie locale appliquée directement à un tronc nerveux , intéressant une région : d’après BENETT elle entraîne l’abolition des sensations douloureuses dans un territoire spécifique sans perte de conscience avec suppression de toutes les autres sensations et disparition de la motricité.

• - L’anesthésie générale : peut se définir comme un état d’inconscience réversible provoqué par des drogues (anesthésiques) avec disparition de la perception douloureuse dans tout l’organisme.

4. 4-2-L’anesthésique : sont des drogues (substance) destinées à bloquer d’une façon sélective et réversible la conduction nerveuse, c à d sensitive, sensorielle, sympathique et parasympathique et motrice. Ils permettent de supprimer la sensibilité douloureuse sans altération de la conscience

On à 2 type d’anesthésique :

a- Les anesthésiques de surface

Les cryosprays ou anesthésiques par réfrigération   Les solutions anesthésiques sont conditionnées en sprays, sous forme de gel, de crème, de liquide ou imprégnants de boulettes de coton ou de buvard L’action de ces produits est limitée et superficielle mais elle facilitent la relation thérapeutique (enfants ou adultes craintifs)

b-	Les solutions injectables
	Elles sont vendus en cartouche sous emballage hygiénique de 10 cartouches   La cartouche contient •  La molécule anesthésique •  Le vasoconstricteur •  Les conservateurs

V- LES ANESTHESIQUE LOCAUX :

V-1-STRUCTURE CHIMIQUE ET CLASSIFICATION DES ANESTHESIQUE LOCAUX :

En 1946 LOFGREN le premier décrit un schéma de la structure des AL, repris par DENSON et NAZOIT

Il se compose d’un pole lipophile et d’un pole hydrophile séparés par une chaine intermédiaire :

v Le pole lipophile (hydrophobe) est un cycle aromatique

v Le pole hydrophile est un groupement amine

v Une chaine intermédiaire possède soit une liaison ester soit une liaison amide déterminant deux groupes :

a. Les amino-esters (la procaine et la tétracaine)

b. Les amino-amides (les plus utilisés maintenant : lidocaine, mépivacaine, ropivacaine)

Bien sur des modification peuvent intervenir à un niveau quelconque de l’AL (pole lipophile ou au niveau de la chaîne intermédiaire), entraînant et expliquant leur différences de puissance, d’activité, et de toxicité.



Pôle lipophile chaine pôle hydrophile

intermediaire

V-2- MECANISME D’ACTION DES ANESTHESIQUE LOCAUX :

a- BLOCAGE DU CANAL SODIQUE :

Le blocage se fait par une interaction de l’AL avec le site récepteur spécifique lié à ce canal réduisant ainsi la perméabilité du canal sodique à l’ion Na+ d’ou un blocage de l’influx nerveux



Site d’action d’un anesthésique local (AL)

b- FIBRE NERVEUSE ET EFFET DES A L :

Les nerfs sont divisés selon :

-leur diamètre

-leur rapidité de conduction

-leur fonction

-leur myélinisation (myélinisées et non myélinisées).

Dans les fibres non myélinisées,l’axone est en conact direct avec le milieu extracellulaire, la conduction obéit à la loi du «tout ou rien ».

Dans les fibre myélinisés la conduction de l’influx nerveux se fait donc en sautant d’un nœud à l’autre.

Ce blocage peut etre différentiel en blocant les fibres sensitives sans altérer les fibre motrices ceci est le cas de :La bupivacaine et la ropivacaine.

V-3-CARACTERISTIQUES PHYSICOCHIMIQUES DES A L :

L’action pharmacologique des AL dépend de sa solubilité dans les liquides, de sa liaison aux protéines, et de son pka

a-la liposolubilité : l’activité d’un AL dépend de son passage à travers les membranes nerveuses donc de sa liposolubilité,

b-Liaison aux protéines : plus le taux de liaison aux protéines de plasma sera élevé plus la durée d’action de l’AL est longue, cette fixation réduit la quantité d’AL disponible pour agir sur le nerf mais constitue un réservoir fonctionnel libérant progressivement l’AL.

c-Pka : Les AL sont des bases faibles à Pka compris entre 7,8 et 8,9.

Ceux dont le Pka est le plus proche du PH physiologique ( ≈ 7 ) diffusent le plus rapidement à travers la membrane nerveuse par leur faible potentiel d’ionisation.



V-4 PRINCIPAUX CARACTERES PHARMACOCINETIQUE :

Lors de l’injection des AL on note une distribution du produit ainsi qu’une absorption systématique, jouant un rộle dans leur action mais aussi dans leur toxicité .

a-Distribution locale :

Est influencée par : -vitesse et volume d’injection

-débit sanguin locale

-propriétés physicochimique du produit

-adjonction de vasoconstricteurs

b- Absorption systémique :

Après injection,une partie ,une partie de la dose rejoint sa cible tendis que l’autre passe dans la circulation systémique.

Cette absorption varie en fonction de :

-la vascularisation

- propriétés physicochimique du produit

-l’ajout de vasoconstricteurs qui diminuent le taux d’absorption

donc diminuent leur toxicité.

c- Distribution générale :

Après absorption au niveau des sites d’injection ,les AL sont provisoirement captés par le poumon ensuite se distribuent vers tout l’organisme tout en se décomposant en fonction du temps traduisant ainsi le métabolisme et l’excrétion des AL.

d-Métabolisme :

•  Les esters: sont hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques qui

libèrent l’acide para-amino-benzoïque

•  Les amides: sont hydrolysés par le foie en divers composés hydrosolubles rarement associés à des réactions allergiques .

•  Les métabolites hydrosolubles, des esters comme des amides sont

sécrétés par les reins (élimination urinaire).

V-5-PRINCIPAUX ANESTHESIQUE LOCAUX :

a- Cocaïne :

la cocaïne est un alcaloïde extraite de la coca.

Elle est la seule à avoir un effet double :

-Induire une anesthésie locale

-Et une vasoconstriction

Elle est utilisée en topique seulement en solution à 4%.

Vue ses réaction toxiques (200mg dose très toxique, 1,20g dose mortel)

font que son emploie soit réduit .

b-ANESTHESIQUES LOCAUX A FONCTION ESTER :

☺-Procaine (Novocaine) :

-Synthétisé par Einhorn en 1905

-Elle a une courte durée d’action

-Vasodilatatrice → Absorbée rapidement → D’où la necessité

d’ajout de vasoconstricteur

-Dégradation lente → Toxicité augmentée.

☻-Tétracaine (Pantocaine) :

-Durée d’action longue

-Possède une puissance anesthésique plus forte que la procaine.

-Mais a des propriétés allergissantes.

c- ANESTHESIQUE LOCAUX A FONCTION AMIDE :

1-Lidocaine (Xylocaine) :

-Synthetisée en 1946 par Lộfgren.

-Possède un Pka de 7.8 (proche du milieu intrinsèque) lui

donnant une puissance anesthésique et une longue durée d’action.

-La lidocaine diffuse plus ou moin vite suivant plusieurs facteurs :

-Quantité et concentration utilisées.

-Adjonction de substances vasoconstrictrices.

-Site d’injection .

-Modes d’application :

-Par pulvérisation ou par temponnement à 5%, elle agit

en 5 mn pour une durée de 10-30 mn.

-Peut être appliquée en gel à 2%

•  par infiltration, on utilise 2 à 60ml de solution de 0.5 à 2% avec adrénaline au 1/200000 ou sans adrénaline. elle agit en 5 mn pour une durée de 10-30mn . -Son métabolisme est essentiellement hépatique.

2-Prilocaine (Citanest):

-possède une durée d’action plus longue que la lidocaine.

-Son métabolisme est rapide → Toxicité peu importante.

-Est très efficace à la dose de 0.5% surtout par infiltration

3-Etidocaine (Duranest) :

-Est 3 fois plus puissante que la lidocaine

-Délai d’action court

-Connu pour ses propriétés anticonvulsivantes

-Possède un effet cardiotoxique > que la lidocaine mais < à la

bupivacaine.

- On utilise des solutions de 0.5 à 1.5% adrénalisée à 1/200000

4-Mepivacaine (SCADICAINE ,CARBOCAINE) :

-Indiquée chez les hypertendues ,les cardiaques et les diabétiques.

- posséde un Pka peu élevé qui favorise sa diffusion tissulaire

-Sa resorption est rapide

-Durée d’action longue

-Contre indiqué chez la femme enceinte (le fœtus la metabolise mal)

- Employée pour les anésthésies par infiltration de 1% à 2%

5-Articaine (ALPHACAINE) :

-Se présente en solution à 4 %

- Forte liaison au proteines

- Moins liposoluble

-Passe moin la barrière placentaires

-c’est l’AL de choix pour la femme en ceinte.

6-Bupivacaine(MARCAINE) :

-Sa liposolubilité est 10 fois celle de la lidocaine.

-Metabolisme essentielement hepatique

-Est 4 fois plus puissante que la lidocaine et la mepivacaine

-Durée d’action longue

-Se presente en solution de 0.25 à 0.50% avec ou sans adrenaline

7-Ropivacaine :

-Commercialisée en 1996

-ressemble à la bupivacaine avec une liposolubilité 4 fois moindre

-moins toxique.

V-6 LES VASOCONSRICTEURS :

Tous les AL (sauf aprocaine,mepivacaine et pyrrocaine) entrainent une vasodilatation par abaissement du tonus des muscles lissses des vaisseaux.→ Elimination rapide → Durée d’action faible.

a- Définition :

Les vasoconstricteurs encore appelées sympathomimétique sont similaires aux médiateurs du système nerveux sympathique, et sont classés en 2 familles :

1-les catécholamines :

- l’adrénaline (épinéphrine) :

Est le produit le plus utilisé ; l’adrénaline compense l’action dépressive des anesthésiques locaux sur le coeur et la circulation en agissant sur les récepteurs adrénergiques α, β1 et β2 et tout le système sympathique

•  Utilisé à des concentrations de 1/100000 (1mg/100ml) ou de 1/200000 (2mg/100ml)

-la noradrénaline (norépinéphrine) : possède des effets

secondaire 9 fois > que l’adrenaline .

2- Les non-catécholamines : La néo-cobéfrine,

la néo-synéphrine, et la

félypressine.

b- Mode d’action des Vaso-constricteurs :

Ils agissent de 3 façon différentes :

1 -Par action direct :sur les récepteurs adrénergique (cas de

l’adrenaline et la noradrenaline)

2-par action indirect : en simulant la sécretion de la

Noradrenaline .

3 -Soit en combinant les deux à la fois.

c-Indication des vasoconstricteurs :

-indiqués surtout pour les actes de chirurgie buccale tout en :

-diminuant le saignement

-et augmentant la durée de l’acte

-Utilisés pour toute les techniques d’anesthésie locale et loco-

régionale mais n’est pas toujours indispensable.

d- Pathologies contre indiquant les vasocontricteurs associés à l’AL :

-Le phéochromocytome (tumeur très riche en adrenaline et

noradrenaline) constitue une contre indication absolue.

-Os irradié : au delà de [40 GY]

-Patient arythmique : risque cardiaque.

-Diabéte

c- Pathologies ne contre indiquant pas les vasocontricteurs

associés à l’AL :

-Les patients hyper et hypothyroidiens stabilisé

-Sujet hypertendu stabilisé

-Chez les cardiopathies corronariennes

-chez les asthmatiques sauf les cortico-dépendant.

V-7-LES CONSERVATEURS :

a-Le parabens

Se sont des esters de l’acide para-hydroxybenzoïque

Ils sont bactériostatiques et antifongiques: leur utilisation se fait

de plus en plus rare car les opercules des cartouches sont

actuellement en caoutchouc de synthèse.

b. L’acide éthylène-diamine-tétra-cétique (EDTA)

-Utilisé comme désoxydant

- Il a pour rôle de désactiver les réactions d’oxydation

due aux rayons ultraviolets

c. Les sulfites

Se sont des sels de l’anhydride sulfureux (SO2)

Ils servent de conservateurs avec des produits désoxydant,

ils sont présents dans de nombreux produits alimentaires.

VI-MATERIELS :

VI-1-Seringues :

Differents type de seringues sont à la disposition des praticiens ,on peut les classer en 4 grands groupes :

a-Seringues classiques :

à l’heure actuelle, on utilise plus les seringues en verre du fait de la disparition du marché de la présentation en ampoule des solutions anesthésiques.

b- Seringues à cartouche :

sont les plus utilisées au cabinet dentaire, on les retrouve sous diverses présentation :

b-1-Seringue à cartouches classiques :

-En acier chromé ou en inox

-Robustes et facilement stérilisables

-composées d’un :

-Corps : cylindre creux (réserver à la cartouche) dont l’extrémité est munis d’un filtrage destiné à recevoir l’aiguille

- Piston : munis de 2 extrémités :

-destiné à recevoir le pouce (forme concave ou anneau)

-l’autre en forme d’harpon

b-2-Seringue à cartouche à usage unique :

-Sont livrées en emballage stérile.

-Leurs inconvenient, en dehors du prix est leurs fragilité.

b-3-Seringue auto-aspirantes :

-Système Aspiject :

Seringue légère , constitué d’aciers inoxydable.

Ce système très simple est fiable .

Car si l’aiguille est dans un vaisseaux le sang pénètre dans

la seringue par le simple fait de la pression artérielle .

-Système Anthoject :

-Comparable à la précédente

-Différe par son système de fixation de l’aiguille qui est par

clipage et non par vissage

-Ce clip permet,après injection de débloquer l’aiguille sans

manipulation manuelle.

c- Seringues spécifiques :

Sont destinées à etre utilisées pour des technique d’anesthésie plus performante.on distingue :

c-1-Les formes Pistolet :

c-1-1-Pistolet classique : ce type de seringue est constitué d’un corps classique dont le poussoir est solidaire d’une gâchette montée sur une cross.

c-1-2-Pistolet à injection contrôlée :

- Systèmes d’injection électroniques :

-ANAJECT :

-De conception Japonaîse .

-injection indolore par le choix de sa vitesse

-Suppression des mouvements de l’aiguille

-Option musicale pour apaiser le stress par des

mélodie préenregistrée .

Avantage :

1. Permet tout type d’anesthésie.

2. L’autre solution aux anesthésies mandibulaires.

3. Facilite et améliore la relation avec les jeunes patients.

4. Aucun effort de pression durant l’injection.

5. Supprime le stress et l’anxiété des patients.

6. Témoin lumineux de fonctionnement bleu,

visible dans toutes les positions

7. Système d’aspiration

8. Moteur silencieux

Les formes Stylo : Il existe sur le marché 2 type d’instrument :

1-Quick sleeper :

Réalise simplement, sans douleur et sans échec l’anesthésie transcorticale
Permet de traiter les molaires mandibulaires, même en pulpite
Supprime les Spix et les intrapulpaires avec vitesse d’injection programmée
Très apprécié chez les enfants.
Offre une prise « stylo » pour une précison maximum
Pas de surcoût (accessoires stérilisables).

Un seul instrument pour réaliser toutes vos anesthésies (paraapicale, intraseptale, intraligamentaire…)

Composition

1 pièce à main 1 unité centrale 1 pédale double 1 lot d’accessoires stérilisables

 

 

 

2-SLEEPER ONE :

Système le plus performant du marché pour réaliser l’intraligamentaire.
Prise « stylo » offrant une précision inégalée.

Pénétration de l’aiguille facile et sans torsion.
Injection indolore et sans effort musculaire..
Très apprécié chez les enfants.
Un seul instrument pour réaliser toutes vos anesthésies classiques (intraligamentaire, intraseptale, paraapicale, Spix, palatines …)

Au quotidien, c’est l’absence de torsion d’aiguille, de poncture multiple, de douleur et d’effort à l’injection.

SleeperOne, c’est aussi la garantie d’anesthésie totalement indolore, y compris pour une anesthésie palatine ou chez les enfants!



SleeperOne offre 4 vitesses d’injection dont un mode ”LOW” dédié aux cas extrêmement sensibles (enfants…). C’est l’assurance d’une vitesse adaptée à chacune de vos anesthésies, de plus, les sécurités actives de SleeperOne® suppriment les fractures de cartouches.

VI-2-AIGUILLES :

Le choix de l’aiguille se fait en fonction de deux facteurs :

a- le calibre : L’utilisation du calibre 25 reste de choix par sa meilleur capacité d’aspiration et l’absence de déviation du trajet

b-la longueur :

-Aiguilles longues : qui varient entre 28,9 et 41,5 mm

-Aiguilles courtes : qui varient entre 19,4 et 25,5 mm

-Aiguilles extra-courtes : 1 à 10 mm utilisées dans les

injection intra-ligamentaire

Une aiguille ne doit jamais être insérée dans les tissus sur plus des 2/3 de sa longueur.

VI-3-CARTOUCHES :

Leur volume est standarisé à 1,8 ml

Chaque cartouche contient :

-un agent anesthésique

-un éventuelle vasoconstricteur

- un agent conservateur et bactériostatique

-Le chlorure de sodium

-De l’eau distillée (excipient)

N.B :

-Il est conseillé d’immerger très rapidement les cartouche dans l’alcool avant leur utilisation pour les désinféctés .

-Ne jamais laisser une cartouche trop longtemps dans l’alcool par risque de passage et de mélange de l’alcool avec l’anesthésique risquant ainsi une alcoolisation rare du nerf dentaire donnant une anesthésie à vie du nerf.

VI-4-MATERIEL AUXILLIAIRE :

-Destructeur d’aiguille : Appareils qui detruit les aiguilles par éléctrofusion grace à un arc électrique.

-Recapuchonneur d’aiguille :

Est un accessoire astucieux qui permet de manipuler les seringues et leurs aiguilles en apportant sécurité et confort à la fois.

-Rechauffeur de cartouche :

Appareil ayant une t° de 38,5° .permet de rechauffer 5 cartouches à la fois ,dans le but d’une injection en douceur avec la moindre douleur.

VII-ANESTHESIE GENERALE EN OC :

La particularité de l’anesthésie générale pour chirurgie dentaire est l’unité de site de travail entre l’anesthésiste et l’operateur,impliquant un contrôle permanent des voies aériennes supérieurs afin de prévenir l’inhalation de sécrétions,de sang ,voire de corps étrangers.

VII-1-INDICATION ET CONTRE-INDICATION DE L’ANESTHESIE GENERALE EN O.C :

A-INDICATIONS :

- Indication liée à l’etat générale du patient :

-Conditions comportementales empêchant tout traitement.

-Thérapeutique medicochirurgicale spécifique et urgentes,

carcinologie,hematologie, et cardiologie…..

-Limitation de l’ouverture buccale en urgence.

-Reflexes nauséeux prononcés

- Liées à l’intervention :

- Intervention longue et complexe.

- Etat infectieux locorégional nécessitant d’intervenir en urgence.

-Liées à l’anesthésie locale :

Lors de la contre indication de L’AL (allérgie)

Lorsque la douleure persiste après plusieurs tentative d’A L.

B-CONTRE INDICATION :

-risque anesthésique majeure :évaluation des rapports

bénéfice /risque.

-Refus du patient et ou des parents.

VIII- CONCLUSION :

L’anesthésie ne doit pas toujours être systémique car c’est un acte

opératoire du plan de traitement après pose du bon diagnostic.

Il reste à dire que l'innovation de l'anesthésie, les produits et les matériaux seront toujours regarder le confort des patients pratitien Anisi que de fournir un travail meilleur champ.

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anesthésie en dentisterie restauratrice

Le contrôle de la douleur est la seule façon de confort d'utilisation pour le succès de notre intervention chirurgie endodontique ...

Pour cela il reste nécéssaire d’avoir en connaissance le mode d’action,les propriétés,les indications des anesthésique ainsi que l’utilisation d’un matériel adéquat pour gagner la confiance de nos patient.

II- Historique :

La contribution des dentistes au développement de l’anesthésie locale a été importante et quelques dates méritent d’être retenues.

-1844 HORACE WELLES utilisent pour la première fois le péroxyde d’azote ( gaz anesthésique).

-1863 TRAVAZ vétérinaire français invente la première seringue épidermique métallique .

-1864 KOLLER découvre les propriétés anesthésiques de la cocaïne.

-1884 HALSTED exécute la première anesthésie tronculaire du nerf entaire inférieur.

-1904 EINHORN synthétise la cocaïne.

-1917 COOK invente la carpule.

-1943 LÖFGREN synthétise la lidocaine, premier anesthésique local à liaison amide.

-1957 l’introduction de la serigue à harpon pour aspiration

-1959 l’apparition des premières seringues jetables.

III- Rappel :

III-1- Rappel de Neuro-Physiologie :

a- Définition du Neurone (cellule nerveuse) :

 Le neurone est un type de cellule différenciée, composant avec les cellules gliales, le tissu nerveux. Ce sont les neurones qui constituent l’unité fonctionnelle du système nerveux, les cellules gliales assurant le soutien et la nutrition des neurones,

On estime que le système nerveux humain comprend environ 100 milliards de neurones. Les neurones assurent la transmission d’un signal que l’on nomme influx nerveux.



b-Conduction nerveuse :

 ۩-Bases éléctrophysiologiques de la genèse du potentiel d’action :

La transmission nerveuse se manifeste par le passage des flux ioniques allant du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire ou l’inverse.

Les flux sont déterminés par les différence de charge et de concentration des ions NA+ et K+ .

Le potentiel d’action est donc une dépolarisation transitoire de la membrane qui permet une entrée massive des ions Na+ dans la cellule nerveuse.

۩-Canaux sodiques :

Le canal sodique s’agit d’un canal ionique qui permet l’entrée dans la cellule de l’ion sodium Na+.

Les médicaments faisant intervenir les canaux sodiques sont des anesthésiques locaux tel que : la lidocaïne, les antiarythmiques , les anticonvulsivants et les diurétiques.

Lors d’une dépolarisation ,il passe à l’etat actif,il s’ouvre et le courant sodique devient maximale puis rediminue ,devient nul ,le canale devient inactivé.

III-2-INNERVATION

a-INNERVATION MAXILLO-FACIALE :

L’innervation sensitive de la face depend du :

TRIJUMEAU (V paire cranienne) :composé de 2 racines ,sensitive et

motrice.

Les corps cellulaire de la racine sensitive sont regroupées dans le ganglion de Gasser qui présente une organisation stomatologique correspondant aux 3 branches afférentes :

- Le Nerf Ophtalmique de Willis

- Le nerf maxillaire superieure

- Le nerf maxillaire inferieure

b-L’INNERVATION DE L’ENDODONTE :

Comparativement à d’autre organes sensoriels,l’innervation de la dent atteint son degrés final de maturation tardivement (2 ans après l’éruption dentaire)

-Innervation sensitive : assurée par le nerf dentaire (supérieur et inférieur) chaque nerf donne au niveau apicale deux contingents : un parodontale l’autre dentaire responsable de l’innervation endodontique

Ses fibres peuvent être myélinisées à conduction rapide qui véhicule la douleur aigue et vive ,

ou amyélinique à conduction lente , transmette les douleurs lentes sourdes ou à types de brûlure

-Innervation neurovégétative : elle est exclusivement orthosympathique , en effet la présence de fibre parasympathique dans la pulpe est suggérée.

IV-DEFINITIONS :

4-1-L’anesthesie : est dérivée d’un mot grec = absence de la faculté de sentir. Il s’agit donc de la privation générale ou partielle de la sensation.

En d’odontologie conservatrice l’anesthésie a pour but la suppression de la douleur provoquée par un acte opératoire.

• -L’anesthesie locale : c’est la perte de sensibilité d’une région limitée obtenue par contact immédiat des fibres nerveuses interrompant ainsi la fonction nerveuse de façon spécifique et transitoire.


• - L’anesthésie régionale : est une anesthésie locale appliquée directement à un tronc nerveux , intéressant une région : d’après BENETT elle entraîne l’abolition des sensations douloureuses dans un territoire spécifique sans perte de conscience avec suppression de toutes les autres sensations et disparition de la motricité.

• - L’anesthésie générale : peut se définir comme un état d’inconscience réversible provoqué par des drogues (anesthésiques) avec disparition de la perception douloureuse dans tout l’organisme.

4. 4-2-L’anesthésique : sont des drogues (substance) destinées à bloquer d’une façon sélective et réversible la conduction nerveuse, c à d sensitive, sensorielle, sympathique et parasympathique et motrice. Ils permettent de supprimer la sensibilité douloureuse sans altération de la conscience

On à 2 type d’anesthésique :

a- Les anesthésiques de surface

Les cryosprays ou anesthésiques par réfrigération   Les solutions anesthésiques sont conditionnées en sprays, sous forme de gel, de crème, de liquide ou imprégnants de boulettes de coton ou de buvard L’action de ces produits est limitée et superficielle mais elle facilitent la relation thérapeutique (enfants ou adultes craintifs)

b-	Les solutions injectables
	Elles sont vendus en cartouche sous emballage hygiénique de 10 cartouches   La cartouche contient •  La molécule anesthésique •  Le vasoconstricteur •  Les conservateurs

V- LES ANESTHESIQUE LOCAUX :

V-1-STRUCTURE CHIMIQUE ET CLASSIFICATION DES ANESTHESIQUE LOCAUX :

En 1946 LOFGREN le premier décrit un schéma de la structure des AL, repris par DENSON et NAZOIT

Il se compose d’un pole lipophile et d’un pole hydrophile séparés par une chaine intermédiaire :

v Le pole lipophile (hydrophobe) est un cycle aromatique

v Le pole hydrophile est un groupement amine

v Une chaine intermédiaire possède soit une liaison ester soit une liaison amide déterminant deux groupes :

a. Les amino-esters (la procaine et la tétracaine)

b. Les amino-amides (les plus utilisés maintenant : lidocaine, mépivacaine, ropivacaine)

Bien sur des modification peuvent intervenir à un niveau quelconque de l’AL (pole lipophile ou au niveau de la chaîne intermédiaire), entraînant et expliquant leur différences de puissance, d’activité, et de toxicité.



Pôle lipophile chaine pôle hydrophile

intermediaire

V-2- MECANISME D’ACTION DES ANESTHESIQUE LOCAUX :

a- BLOCAGE DU CANAL SODIQUE :

Le blocage se fait par une interaction de l’AL avec le site récepteur spécifique lié à ce canal réduisant ainsi la perméabilité du canal sodique à l’ion Na+ d’ou un blocage de l’influx nerveux



Site d’action d’un anesthésique local (AL)

b- FIBRE NERVEUSE ET EFFET DES A L :

Les nerfs sont divisés selon :

-leur diamètre

-leur rapidité de conduction

-leur fonction

-leur myélinisation (myélinisées et non myélinisées).

Dans les fibres non myélinisées,l’axone est en conact direct avec le milieu extracellulaire, la conduction obéit à la loi du «tout ou rien ».

Dans les fibre myélinisés la conduction de l’influx nerveux se fait donc en sautant d’un nœud à l’autre.

Ce blocage peut etre différentiel en blocant les fibres sensitives sans altérer les fibre motrices ceci est le cas de :La bupivacaine et la ropivacaine.

V-3-CARACTERISTIQUES PHYSICOCHIMIQUES DES A L :

L’action pharmacologique des AL dépend de sa solubilité dans les liquides, de sa liaison aux protéines, et de son pka

a-la liposolubilité : l’activité d’un AL dépend de son passage à travers les membranes nerveuses donc de sa liposolubilité,

b-Liaison aux protéines : plus le taux de liaison aux protéines de plasma sera élevé plus la durée d’action de l’AL est longue, cette fixation réduit la quantité d’AL disponible pour agir sur le nerf mais constitue un réservoir fonctionnel libérant progressivement l’AL.

c-Pka : Les AL sont des bases faibles à Pka compris entre 7,8 et 8,9.

Ceux dont le Pka est le plus proche du PH physiologique ( ≈ 7 ) diffusent le plus rapidement à travers la membrane nerveuse par leur faible potentiel d’ionisation.



V-4 PRINCIPAUX CARACTERES PHARMACOCINETIQUE :

Lors de l’injection des AL on note une distribution du produit ainsi qu’une absorption systématique, jouant un rộle dans leur action mais aussi dans leur toxicité .

a-Distribution locale :

Est influencée par : -vitesse et volume d’injection

-débit sanguin locale

-propriétés physicochimique du produit

-adjonction de vasoconstricteurs

b- Absorption systémique :

Après injection,une partie ,une partie de la dose rejoint sa cible tendis que l’autre passe dans la circulation systémique.

Cette absorption varie en fonction de :

-la vascularisation

- propriétés physicochimique du produit

-l’ajout de vasoconstricteurs qui diminuent le taux d’absorption

donc diminuent leur toxicité.

c- Distribution générale :

Après absorption au niveau des sites d’injection ,les AL sont provisoirement captés par le poumon ensuite se distribuent vers tout l’organisme tout en se décomposant en fonction du temps traduisant ainsi le métabolisme et l’excrétion des AL.

d-Métabolisme :

•  Les esters: sont hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques qui

libèrent l’acide para-amino-benzoïque

•  Les amides: sont hydrolysés par le foie en divers composés hydrosolubles rarement associés à des réactions allergiques .

•  Les métabolites hydrosolubles, des esters comme des amides sont

sécrétés par les reins (élimination urinaire).

V-5-PRINCIPAUX ANESTHESIQUE LOCAUX :

a- Cocaïne :

la cocaïne est un alcaloïde extraite de la coca.

Elle est la seule à avoir un effet double :

-Induire une anesthésie locale

-Et une vasoconstriction

Elle est utilisée en topique seulement en solution à 4%.

Vue ses réaction toxiques (200mg dose très toxique, 1,20g dose mortel)

font que son emploie soit réduit .

b-ANESTHESIQUES LOCAUX A FONCTION ESTER :

☺-Procaine (Novocaine) :

-Synthétisé par Einhorn en 1905

-Elle a une courte durée d’action

-Vasodilatatrice → Absorbée rapidement → D’où la necessité

d’ajout de vasoconstricteur

-Dégradation lente → Toxicité augmentée.

☻-Tétracaine (Pantocaine) :

-Durée d’action longue

-Possède une puissance anesthésique plus forte que la procaine.

-Mais a des propriétés allergissantes.

c- ANESTHESIQUE LOCAUX A FONCTION AMIDE :

1-Lidocaine (Xylocaine) :

-Synthetisée en 1946 par Lộfgren.

-Possède un Pka de 7.8 (proche du milieu intrinsèque) lui

donnant une puissance anesthésique et une longue durée d’action.

-La lidocaine diffuse plus ou moin vite suivant plusieurs facteurs :

-Quantité et concentration utilisées.

-Adjonction de substances vasoconstrictrices.

-Site d’injection .

-Modes d’application :

-Par pulvérisation ou par temponnement à 5%, elle agit

en 5 mn pour une durée de 10-30 mn.

-Peut être appliquée en gel à 2%

•  par infiltration, on utilise 2 à 60ml de solution de 0.5 à 2% avec adrénaline au 1/200000 ou sans adrénaline. elle agit en 5 mn pour une durée de 10-30mn . -Son métabolisme est essentiellement hépatique.

2-Prilocaine (Citanest):

-possède une durée d’action plus longue que la lidocaine.

-Son métabolisme est rapide → Toxicité peu importante.

-Est très efficace à la dose de 0.5% surtout par infiltration

3-Etidocaine (Duranest) :

-Est 3 fois plus puissante que la lidocaine

-Délai d’action court

-Connu pour ses propriétés anticonvulsivantes

-Possède un effet cardiotoxique > que la lidocaine mais < à la

bupivacaine.

- On utilise des solutions de 0.5 à 1.5% adrénalisée à 1/200000

4-Mepivacaine (SCADICAINE ,CARBOCAINE) :

-Indiquée chez les hypertendues ,les cardiaques et les diabétiques.

- posséde un Pka peu élevé qui favorise sa diffusion tissulaire

-Sa resorption est rapide

-Durée d’action longue

-Contre indiqué chez la femme enceinte (le fœtus la metabolise mal)

- Employée pour les anésthésies par infiltration de 1% à 2%

5-Articaine (ALPHACAINE) :

-Se présente en solution à 4 %

- Forte liaison au proteines

- Moins liposoluble

-Passe moin la barrière placentaires

-c’est l’AL de choix pour la femme en ceinte.

6-Bupivacaine(MARCAINE) :

-Sa liposolubilité est 10 fois celle de la lidocaine.

-Metabolisme essentielement hepatique

-Est 4 fois plus puissante que la lidocaine et la mepivacaine

-Durée d’action longue

-Se presente en solution de 0.25 à 0.50% avec ou sans adrenaline

7-Ropivacaine :

-Commercialisée en 1996

-ressemble à la bupivacaine avec une liposolubilité 4 fois moindre

-moins toxique.

V-6 LES VASOCONSRICTEURS :

Tous les AL (sauf aprocaine,mepivacaine et pyrrocaine) entrainent une vasodilatation par abaissement du tonus des muscles lissses des vaisseaux.→ Elimination rapide → Durée d’action faible.

a- Définition :

Les vasoconstricteurs encore appelées sympathomimétique sont similaires aux médiateurs du système nerveux sympathique, et sont classés en 2 familles :

1-les catécholamines :

- l’adrénaline (épinéphrine) :

Est le produit le plus utilisé ; l’adrénaline compense l’action dépressive des anesthésiques locaux sur le coeur et la circulation en agissant sur les récepteurs adrénergiques α, β1 et β2 et tout le système sympathique

•  Utilisé à des concentrations de 1/100000 (1mg/100ml) ou de 1/200000 (2mg/100ml)

-la noradrénaline (norépinéphrine) : possède des effets

secondaire 9 fois > que l’adrenaline .

2- Les non-catécholamines : La néo-cobéfrine,

la néo-synéphrine, et la

félypressine.

b- Mode d’action des Vaso-constricteurs :

Ils agissent de 3 façon différentes :

1 -Par action direct :sur les récepteurs adrénergique (cas de

l’adrenaline et la noradrenaline)

2-par action indirect : en simulant la sécretion de la

Noradrenaline .

3 -Soit en combinant les deux à la fois.

c-Indication des vasoconstricteurs :

-indiqués surtout pour les actes de chirurgie buccale tout en :

-diminuant le saignement

-et augmentant la durée de l’acte

-Utilisés pour toute les techniques d’anesthésie locale et loco-

régionale mais n’est pas toujours indispensable.

d- Pathologies contre indiquant les vasocontricteurs associés à l’AL :

-Le phéochromocytome (tumeur très riche en adrenaline et

noradrenaline) constitue une contre indication absolue.

-Os irradié : au delà de [40 GY]

-Patient arythmique : risque cardiaque.

-Diabéte

c- Pathologies ne contre indiquant pas les vasocontricteurs

associés à l’AL :

-Les patients hyper et hypothyroidiens stabilisé

-Sujet hypertendu stabilisé

-Chez les cardiopathies corronariennes

-chez les asthmatiques sauf les cortico-dépendant.

V-7-LES CONSERVATEURS :

a-Le parabens

Se sont des esters de l’acide para-hydroxybenzoïque

Ils sont bactériostatiques et antifongiques: leur utilisation se fait

de plus en plus rare car les opercules des cartouches sont

actuellement en caoutchouc de synthèse.

b. L’acide éthylène-diamine-tétra-cétique (EDTA)

-Utilisé comme désoxydant

- Il a pour rôle de désactiver les réactions d’oxydation

due aux rayons ultraviolets

c. Les sulfites

Se sont des sels de l’anhydride sulfureux (SO2)

Ils servent de conservateurs avec des produits désoxydant,

ils sont présents dans de nombreux produits alimentaires.

VI-MATERIELS :

VI-1-Seringues :

Differents type de seringues sont à la disposition des praticiens ,on peut les classer en 4 grands groupes :

a-Seringues classiques :

à l’heure actuelle, on utilise plus les seringues en verre du fait de la disparition du marché de la présentation en ampoule des solutions anesthésiques.

b- Seringues à cartouche :

sont les plus utilisées au cabinet dentaire, on les retrouve sous diverses présentation :

b-1-Seringue à cartouches classiques :

-En acier chromé ou en inox

-Robustes et facilement stérilisables

-composées d’un :

-Corps : cylindre creux (réserver à la cartouche) dont l’extrémité est munis d’un filtrage destiné à recevoir l’aiguille

- Piston : munis de 2 extrémités :

-destiné à recevoir le pouce (forme concave ou anneau)

-l’autre en forme d’harpon

b-2-Seringue à cartouche à usage unique :

-Sont livrées en emballage stérile.

-Leurs inconvenient, en dehors du prix est leurs fragilité.

b-3-Seringue auto-aspirantes :

-Système Aspiject :

Seringue légère , constitué d’aciers inoxydable.

Ce système très simple est fiable .

Car si l’aiguille est dans un vaisseaux le sang pénètre dans

la seringue par le simple fait de la pression artérielle .

-Système Anthoject :

-Comparable à la précédente

-Différe par son système de fixation de l’aiguille qui est par

clipage et non par vissage

-Ce clip permet,après injection de débloquer l’aiguille sans

manipulation manuelle.

c- Seringues spécifiques :

Sont destinées à etre utilisées pour des technique d’anesthésie plus performante.on distingue :

c-1-Les formes Pistolet :

c-1-1-Pistolet classique : ce type de seringue est constitué d’un corps classique dont le poussoir est solidaire d’une gâchette montée sur une cross.

c-1-2-Pistolet à injection contrôlée :

- Systèmes d’injection électroniques :

-ANAJECT :

-De conception Japonaîse .

-injection indolore par le choix de sa vitesse

-Suppression des mouvements de l’aiguille

-Option musicale pour apaiser le stress par des

mélodie préenregistrée .

Avantage :

1. Permet tout type d’anesthésie.

2. L’autre solution aux anesthésies mandibulaires.

3. Facilite et améliore la relation avec les jeunes patients.

4. Aucun effort de pression durant l’injection.

5. Supprime le stress et l’anxiété des patients.

6. Témoin lumineux de fonctionnement bleu,

visible dans toutes les positions

7. Système d’aspiration

8. Moteur silencieux

Les formes Stylo : Il existe sur le marché 2 type d’instrument :

1-Quick sleeper :

Réalise simplement, sans douleur et sans échec l’anesthésie transcorticale
Permet de traiter les molaires mandibulaires, même en pulpite
Supprime les Spix et les intrapulpaires avec vitesse d’injection programmée
Très apprécié chez les enfants.
Offre une prise « stylo » pour une précison maximum
Pas de surcoût (accessoires stérilisables).

Un seul instrument pour réaliser toutes vos anesthésies (paraapicale, intraseptale, intraligamentaire…)

Composition

1 pièce à main 1 unité centrale 1 pédale double 1 lot d’accessoires stérilisables

 

 

 

2-SLEEPER ONE :

Système le plus performant du marché pour réaliser l’intraligamentaire.
Prise « stylo » offrant une précision inégalée.

Pénétration de l’aiguille facile et sans torsion.
Injection indolore et sans effort musculaire..
Très apprécié chez les enfants.
Un seul instrument pour réaliser toutes vos anesthésies classiques (intraligamentaire, intraseptale, paraapicale, Spix, palatines …)

Au quotidien, c’est l’absence de torsion d’aiguille, de poncture multiple, de douleur et d’effort à l’injection.

SleeperOne, c’est aussi la garantie d’anesthésie totalement indolore, y compris pour une anesthésie palatine ou chez les enfants!



SleeperOne offre 4 vitesses d’injection dont un mode ”LOW” dédié aux cas extrêmement sensibles (enfants…). C’est l’assurance d’une vitesse adaptée à chacune de vos anesthésies, de plus, les sécurités actives de SleeperOne® suppriment les fractures de cartouches.

VI-2-AIGUILLES :

Le choix de l’aiguille se fait en fonction de deux facteurs :

a- le calibre : L’utilisation du calibre 25 reste de choix par sa meilleur capacité d’aspiration et l’absence de déviation du trajet

b-la longueur :

-Aiguilles longues : qui varient entre 28,9 et 41,5 mm

-Aiguilles courtes : qui varient entre 19,4 et 25,5 mm

-Aiguilles extra-courtes : 1 à 10 mm utilisées dans les

injection intra-ligamentaire

Une aiguille ne doit jamais être insérée dans les tissus sur plus des 2/3 de sa longueur.

VI-3-CARTOUCHES :

Leur volume est standarisé à 1,8 ml

Chaque cartouche contient :

-un agent anesthésique

-un éventuelle vasoconstricteur

- un agent conservateur et bactériostatique

-Le chlorure de sodium

-De l’eau distillée (excipient)

N.B :

-Il est conseillé d’immerger très rapidement les cartouche dans l’alcool avant leur utilisation pour les désinféctés .

-Ne jamais laisser une cartouche trop longtemps dans l’alcool par risque de passage et de mélange de l’alcool avec l’anesthésique risquant ainsi une alcoolisation rare du nerf dentaire donnant une anesthésie à vie du nerf.

VI-4-MATERIEL AUXILLIAIRE :

-Destructeur d’aiguille : Appareils qui detruit les aiguilles par éléctrofusion grace à un arc électrique.

-Recapuchonneur d’aiguille :

Est un accessoire astucieux qui permet de manipuler les seringues et leurs aiguilles en apportant sécurité et confort à la fois.

-Rechauffeur de cartouche :

Appareil ayant une t° de 38,5° .permet de rechauffer 5 cartouches à la fois ,dans le but d’une injection en douceur avec la moindre douleur.

VII-ANESTHESIE GENERALE EN OC :

La particularité de l’anesthésie générale pour chirurgie dentaire est l’unité de site de travail entre l’anesthésiste et l’operateur,impliquant un contrôle permanent des voies aériennes supérieurs afin de prévenir l’inhalation de sécrétions,de sang ,voire de corps étrangers.

VII-1-INDICATION ET CONTRE-INDICATION DE L’ANESTHESIE GENERALE EN O.C :

A-INDICATIONS :

- Indication liée à l’etat générale du patient :

-Conditions comportementales empêchant tout traitement.

-Thérapeutique medicochirurgicale spécifique et urgentes,

carcinologie,hematologie, et cardiologie…..

-Limitation de l’ouverture buccale en urgence.

-Reflexes nauséeux prononcés

- Liées à l’intervention :

- Intervention longue et complexe.

- Etat infectieux locorégional nécessitant d’intervenir en urgence.

-Liées à l’anesthésie locale :

Lors de la contre indication de L’AL (allérgie)

Lorsque la douleure persiste après plusieurs tentative d’A L.

B-CONTRE INDICATION :

-risque anesthésique majeure :évaluation des rapports

bénéfice /risque.

-Refus du patient et ou des parents.

VIII- CONCLUSION :

L’anesthésie ne doit pas toujours être systémique car c’est un acte

opératoire du plan de traitement après pose du bon diagnostic.

Il reste à dire que l'innovation de l'anesthésie, les produits et les matériaux seront toujours regarder le confort des patients pratitien Anisi que de fournir un travail meilleur champ.

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